Formulario de referencia de licencia

Yoakum ISD
Formulario de referencia de licencia G/T

Fecha: ___________________________

Solicitado por: _____________________________________________

☐ Marque aquí si ha leído y comprende la política de licencia de Yoakum ISD.

Solicitado para (nombre del estudiante): _______________________________

Fecha: ____________________ Duración del tiempo solicitado: ___________

Motivo(s) de la solicitud: _______________________________________

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Decisión del Comité

______ licencia concedida     ______ permiso denegado

Fecha: ____________________ Duración del tiempo concedido: _____________

Comentarios: ________________________________________________

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Miembros del comité

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Coordinador/Profesor G/T

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Director/Consejero

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Maestra/ Maestro

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Otra (especificar)